娄志强 谢书强 孙守凯

    发表于：中医正骨 2001年第13卷第10期

    自1996年以来，我科应用单臂外固定架与吻合血管的髂骨皮瓣移植的方法，I期修正小腿中下段皮肤及胫骨缺损例收到认同疗效。现报告如下：

    1 临床资料

    本组6例，男5例，女1例。年龄18~40岁。1例为枪弹伤，5例为车祸伤伤后1~4小时急诊来院。左侧4例，右侧2例，均为胫腓骨开放粉碎性骨折合并皮肤软组织挫灭，骨骼缺损，胫前血管及大隐静脉断裂伤，骨缺损较长5cm，较短2.5cm；皮肤缺损较大10cm×6cm，较小5cm×3cm。全部病例都采用Bastiani式单臂多功能外固定支架加压固定和吻合旋髂深动脉的骼骨皮瓣移植治疗，切取骨瓣较长8cm，较短5cm，皮瓣较大11cm×7cm，较小6cm×4cm。

    2 治疗方法

    采用持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部稍垫高，供区设计在患侧。用软皂及无菌水洗净患肢，用双氧水、生理盐水反复冲洗，0.1%新洁尔灭液浸泡创面5分钟。然后由外向内进行创面修整，6切除挫灭坏死皮缘至正常渗血，取出污染碎屑块，修整骨断端，再次用生理盐水、3%双氧水冲洗。0.1%新洁尔灭液浸泡在胫骨两端各凿约2cm×1.5cm骨槽备用。然后利用外固定架模具在胫骨上下端分别钻入2枚平行螺纹钉，在前内侧安装单臂外固定架。 从胫前外侧作切口，将胫前肌向上掀起游离出胫前动脉及伴行静脉，修整后待吻合，其中3例另寻1根静脉供吻合。根据旋髂深动脉轴向设计髂骨瓣及所需皮瓣面积，其大小则根据受区的设计切取，皮瓣大于受区1cm。6例全部顺行解剖血管，3例包括旋髂浅静脉同时解剖，这样骨皮瓣带有2根可供吻合静脉，用电锯切取所需髂骨瓣，骨瓣里含内外板及2cm宽的骨膜和肌肉组织，修整髂骨块两端至略细于胫骨髓腔后断蒂，将骨瓣两端插入胫骨骨槽内，位置良好情况下旋紧外固定架，对断端适当加压，固定牢固，骨瓣两侧骨膜、肌肉分别缝合。在显微镜下分别吻合2根静脉，再将旋髂深动脉与胫前动脉吻合，成功后动脉搏动良好，静脉充盈，皮瓣渗血，皮肤转红润，缝合皮瓣，张力适中，皮瓣下放置引流胶片，无菌敷料包扎，留观察孔，术后静脉滴注低分子右旋糖酐8天，使用扩血管药7天常规抗炎治疗，抬高患肢，烤灯照射，观察皮瓣血液循环。

    3 治疗结果

    本组6例全部成活，1例皮瓣边缘有少许皮肤坏死，胫骨临床愈合时间3~7个月，外固定架分别于施术后3~6个月去除，外固定针孔无1例感染。随访1年6个月，5例关节活动正常，行走自如，1例轻度跛行。

    4 讨 论

    胫骨中下段开放粉碎骨折，特别是车祸、枪弹伤、多伴有皮肤软组织损伤和缺损，一般病程较长往往因创面处理及骨折固定困难而需分期治疗，骨缺损则更不好处置。若I期植骨常因创面感染或其他原因极易造成骨感染、骨外露、骨不连，较后仍然存在骨缺损。本组采用单臂外固定架加压固定与吻合血管的髂骨皮瓣移植，能一次性完成骨缺损修正和皮肤软组织缺损的修正，外固定架固定远离创面与骨折端，使创面和骨折愈合不受影响，固定牢固和加压作用对骨折愈合创造有利条件。旋髂深血管与胫前血管解剖位置恒定，都有伴行静脉可供吻合，管径接近，手术操作容易，皮瓣中带有旋髂浅静脉供吻合，促进静脉回流，移植更易成活，施髂深动脉在髂骨内面弧形行走有数个骨膜支和肌支供给髂肌和髂骨的血液供应，吻合血管的髂骨皮瓣切取时带有骨膜和肌肉，移植后与小腿相应的组织缝合覆盖缺损创面，为骨折和创面的愈合提供丰富的血液供应，改变了原来不良的环境，使骨移植的“爬行替代”过程转化为骨的愈合过程[1]。此种I期修正手术限定于同时有骨及皮肤软组织缺损、污染轻肢体血液供应不受影响的病例[2]，清创一定要6，损伤重的则先保全肢体，Ⅱ期修正。血管吻合质量是手术成功的关键，严格按照显微外科技术操作，显微镜下进行血管解剖和吻合，术后应严格观察皮瓣血液循环，防止血管危象发生。切取髂骨瓣时，其长度要大于胫骨缺损长度1cm以上，因为髂骨为松质骨，在加压固定及后期负重行走时易引起压缩造成肢体短缩。

    参考文献

    1，陆裕朴,胥少汀,葛宝丰.等.实用骨科学.北京:人民军医出版社.1991:64:471

    2，王剑利,王成琪,付兴茂.等.系列组织重建及组合组织移植修正下肢严重交通伤26例.中华创伤杂志.2000:4(16):207

    (2001—05—01 收稿   2001—07—16修回)

    作者： 娄志强， 谢书强， 孙守凯

    刊名：中医正骨

    英文刊名：THE JOURNAL OF TRASITIONAL CHINESE ORTHOPEDICS AND TRAUMATOLOGY

    年，卷(期)： 2001,13(10)