谢书强  谢昌平  侯建玺  孙河洋

 

河南省郑州仁济医院，郑州450000

 

    发表于：《临床医学》2008年3月第28卷第3期

 

    【摘要】 目的通过对四肢血管损伤诊疗的回顾性总结，进一步提高其诊治水平。方法在25例四肢血管损伤病例的诊治过程中对有经验教训的病例进行总结分类。结果肢体成活23例，截肢3例(其中1例保肢成活，后因家属放弃治疗而截肢)。死亡l例。结论掌握四肢血管损伤的特点，及早诊断，正确治疗，以及Sp02检测在血运观察方面的应用可提高四肢血管伤诊治水平。

 

    【关键词】 四肢血管损伤；处理原则；动脉氧饱和度随着交通事业的发展和机械化程度的提高，交通伤及意外伤害造成的四肢血管损伤日益增多，病程短急，发展快。轻可致残，重则危及生命，处理不当，则可能造成肢体残疾甚至危及生命。现对本院显微外科收治的四肢血管损伤25例病人进行总结分析，并探讨有关问题。

 

    1  资料与方法

 

    1．1一般资料：本组25例，男22例，女3例；年龄较小7岁，较大70岁，平均30岁。损伤原因：刀刺伤1例，重物压砸伤4例，车祸16例，切割伤2例，机器绞伤2例。致伤部位：四肢血管开放性损伤18例，闭合性损伤7例；上肢血管损伤9例，下肢血管损伤16例；单纯血管损伤l例。受伤至就诊时间：0．5一6h22例，12—24 h3例。术中探查血管损伤情况：完全断裂9例。不全断裂13例，挫伤后血管栓塞3例。合并伤：伴失血性休克18例，胸腹部脏器损伤2例，伴骨折脱位23例，神经损伤13例。

 

    1．2血管损伤的处理：血管对端吻合7例，血管壁破裂修补缝合5例，血管损伤缺损超过2 em行自体大隐静脉移植12例(28条血管)，白体头静脉移植1例(双侧小腿损伤)，移植长度

2—12 em，行骨筋膜室切开减压2l例。恢复血运时间6 h以内3例，6—12h14例，超过12h8例。遗留创口二期缝合3例，带蒂及游离皮瓣修正加自体全厚植皮18例。

 

    1．3骨折及神经损伤的处理：骨折采用钢板固定8例，外固定架固定5例，髓内针固定7例，石膏固定l例(砍伤致尺桡骨不全骨折)，骨牵引l例(因骨折粉碎严重无法固定)。神经断伤均I期神经外膜缝合，神经挫伤保守治疗，神经缺损在伤后1—2个月内行神经移植。

 

    2  结果

 

    肢体成活2l例，截肢3例，死亡l例。平均随访3．5年(5个月一4年)，肢体功能良好17例，3例遗留缺血性肌挛缩，功能尚可，l例遗留胫骨骨髓炎迁延不愈还在治疗当中；l例小腿挤压毁损伤因血管栓塞，创面软组织坏死感染严重，探查无法行血管移植，采用健侧胫后血管桥式移位重建血液循环，保肢成活，后因家属放弃治疗而截肢；l例小腿因缺血时间长达18h，术后部分皮肤及肌肉广泛坏死，还需多次手术，家属放弃治疗行膝下截肢；l例因合并腹腔脏器损伤，肢体毁损伤重术中截肢。l例股动脉损伤合并多根肋骨骨折及脾破裂患者，剖腹摘脾后固定股骨骨折修正血管，因手术时间长，创伤重失血多。血管修正术后神志昏迷，于术后第2天心肺功能衰竭而死亡。

 

    3  讨论

 

    3．1 四肢血管伤的发病特点：

 

    ①四肢血管伤多见于青壮年，男多于女，一般起病急，发展快，多见于交通车祸伤及意外伤害，常合并骨折、神经损伤及其他脏器损伤，失血多，休克发生 高；

 

    ②治疗复杂，常需多次手术：早期应以抢救生命为主，优先处理头胸腹致命伤，除了修正血管外还要处理骨折、肌肉及神经损伤，术后还应注意对休克、骨折、神经损伤、遗留创面及各种并发症的及时妥善处理，稍有不慎，轻者影响功能，重者截肢甚至危及生命。

 

    ③预后差。据文献报道…四肢血管损伤总截肢 国外13．5％，国内为20％，本组截肢 为12％。常见于四肢血管损伤合并骨折、神经损伤及组织缺血时间长者。

 

    3．2四肢血管损伤的及早诊断：对四肢血管损伤的诊断一般情况下通过以下几点：

 

    ①根据损伤机制，损伤部位、深度，损伤肢体伤口内有无喷射状出血或大量鲜红色血液涌出及局部搏动性血肿等进行综合判断。

 

    ②根据5P征(感觉异常、疼痛、脉搏消失、苍白、麻痹)…分析判断。③血流超声多普勒检查仪确定。如探测血管搏动的信号消失，应高度怀疑有血管损伤，在病人休克基本得到纠正的同时，立即手术探查，尽快恢复血液循环。

 

    ④血氧饱和度(spo：)测定。失血及休克时，肢体末梢苍白，脉搏微弱。血液循环不易观察，可对患健肢末梢经皮测定SpO：，通过对比其数值及曲线波幅也可作为判断血管损伤的一种依据。观察监护仪通常是将一个探测器放置在此身体的某个半透明部位(如手指、足趾、耳垂)，探测器的一边是一个二极管，它向对侧发射光谱，对侧有一个光谱探测器，当血中含氧量较低时颜色偏蓝，血氧仪就通过测量这种蓝色的成分来确定含氧量。血氧仪的测定还有赖于脉搏跳动的存在，因为动脉血在心脏收缩时是增加的，这一微小的变化可被血氧仪上的微探测器捕捉到，这样可以避免其他因素对光吸收性的影响，而且脉搏血流的长度可以被波形扫描仪监测到，这些波形仅仅反映血液的流动情况，与血压无关旧，故患侧SpO：数值测不到及曲线波幅成直线，而健侧正常，提示血管损伤。

 

    ⑤针刺／d,切口放血，升温后有无明显改善等。

 

    3．3血管损伤的治疗原则：

 

    ①对于头、胸、腹严重复合伤，要严格掌握抢救生命放在首位的原则，首先抢救休克，组织神经外科、胸外、普外及麻醉科医生，多学科会诊决定是否保肢，制定抢救治疗方案。本组1例死亡患者，因一味想保全肢体，手术创伤大时间长，失血多而失去抢救生命的机会，是一次血的教训。

 

    ②根据患肢皮肤、肌肉、神经、血管及骨骼损伤的情况综合判断，果断决定是否截肢。我们认为，大肢体完全缺血时间超过6h以及挤压伤部分离断5种组织有4种严重损伤者应果断截肢，否则可能保肢困难，手术次数多，经济负担重，较后治疗效果差，造成难免残废。本组有两例肢体成活后二期治疗困难，患者主动放弃治疗而截肢。

 

    ③6清创，尽早修正血管，可尽量选择简单方法固定骨折，缩短骨折固定时间，对于缺血时间长者可先修正血管，后固定骨折，再修理工复神经肌肉。

 

    ④术中发现血管挫伤严重及缺损超过2 cm，就应果断采取静脉移植，否则术后极易发生血管痉挛或栓塞；本组12例采用自体血管移植，无一例血管危象发生。

 

    ⑤显微镜下血管精准吻合，是血管修正的关键，可减少术后血管危象的发生。

 

    ⑥血管修正时，尽可能的修正伴行静脉，可明显改善肢体静脉回流，减轻术后肢体肿胀H J。

 

    ⑦根据肢体组织损伤情况、缺血时间超过4 h及结合5P征常规行深筋膜切开减压术，改善循环，以预防肌肉坏死"J。本组有2l例行深筋膜切开减压术，肢体恢复效果较好。可预防性切开减压，筋膜间室压力>30 toniH：0及时切开。

 

    3．4术后处理：

 

    ①除了常规的三抗治疗以外，还应该注意维持充足的血容量及水、电解质的平衡，这也是对于预防血管痉挛的一个重要因素，本组病人术后7d平均输液量在3 500～7000ml，Hb低于95 g／L者均给予间断输血，很少发生血管危象，另外术后3d应用20％甘露醇加地塞米松5 nag，每8小时1次，也可减轻组织水肿，改善血液循环。

 

    ②术后注意观察伤口情况，无菌换药，通畅引流，避免刺激血管，引起血管痉挛或破裂。本组中有l例病人于术后第lO天夜间出现动脉漏血导致休克，后经及时发现，手术探查修正后康复。笔者常规采用监护期床头备止血带的方式，以避免大出血导致休克，延误抢救时机。

 

    ③血液循环的监护除了常规的观察患肢皮肤色泽、张力、温度、毛细血管反应及触膜脉搏方法外，必要时可应用血管超声多普勒探测。另外床旁心电监护仪对患肢sp02进行连续监测，它能够及早发现异常进而积极寻找原因并做出相应的处理，也是一种有效的方式胆J。本组有8例因贫血严重、术后早期血压低、血管痉挛等原因而患肢末梢苍白，张力低，皮温低，毛细血管反应不明显，未触及足背动脉搏动，血液循环不易观察，经采用血流超声多普勒可探测到血流音，采用患肢SpO：监测也可测出数值及曲线图，经补充血容量后逐渐恢复正常。

 

    ④遗留创面可根据不同情况采用直接缝合、局部皮瓣、带蒂或游离皮瓣及植皮等方法治疗。骨缺损采用髂骨移植或带血管的骨移植修正，神经损伤可神经松解或神经移植修正。

 

    参考文献

 

    [1] 单幸灿．延误和影响四肢血管损伤诊疗的几个问题[J]．中国误诊学杂志，2003，3(2)：298—299．

 

    [2] 任龙韬．血氧饱和度监测在四肢血管损伤中的应用[J]．中华现代外科学杂志，200．5，2(1)：27．

 

    [3] 王晓雯，申校燕．杨艳华，等．成人脉搏血氧仪[J]．国外医学护理分册，1999．18(8)：385—386．

 

    [4] 韦正超，蔡道章．金文涛，等．四肢血管损伤的显微外科治疗[J]．中华显微外科杂志，2001，24：216．

 

    [5] 王亦聪．如何掌握开放性骨折的治疗原则[J]．中华骨科杂志，1997，17(7)：467—469．

 

    (收稿日期：2007—09—25)