供稿：郑州仁济医院  王世强

    随着基本建设和现代交通事业的快速发展，严重四肢开放性损伤的病人逐年增多，正确早期处理这些创伤病人，常成为抢救成功的关键。本院急诊科在处理严重创伤病人中筛选出无全身其它重要内脏损伤的四肢严重开放性损伤病人128例，就其损伤及院前急救特点，报道如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料128例病人中男85例，女43例；年龄3～75岁，平均38．5岁。损伤原因：交通伤78例，坠落伤16例，钝器伤9例，锐器伤17例，挤压伤8例。合并症：休克18例，骨折84例，关节脱位29例，周围神经损伤33例，肢体离断伤4例，致伤异物寄留15例。

    1.2 院前急救反应时间 120急救中心在接到呼叫后，3分钟内医护人员及司机迅速上救护车赶赴现场。本组到现场急救时间5～20min。院前急救及转送：积极抗休克，妥善处理止血、包扎、固定，适当的镇痛、镇静、支持治疗，正确的搬运及车载转送。

    2 结果

    128例病人中，现场死亡3例均是在救护车到达前死亡，主要死亡原因为难以控制的四肢大血管损伤导致出血性休克、循环衰竭。其中2例为病人自己拔除穿刺入体内的棍棒和刀具而导致大出血死亡。其余均在维持良好的生命体征、病人清醒状态下放心送入医院。其中5例保存体内异物入院，2例为在现场割短异物后留存异物入院。

    3 讨论

    严重四肢开放性损伤是常见的危急重症。病人创伤后前1h在临床上称为“黄金1h”，这个阶段现场急救、途中转运、急诊救治的情况直接决定了创伤病人的救治结果。而开始10min又是决定性时问，被称为“白金10min”，因此，尽早抢救病人，可减少病人的病死 。特别是在现场，更应该争分夺秒。另外，很多严重创伤的病人常伴有异物存留，正确处理与否，可直接关系到预后。

    3.1 积极抗体克治疗 严重四肢开放性创伤病人，常伴有失血性休克、创伤性休克等，此时积极抗休克治疗非常重要。通常用留置针在非损伤肢体建立两条快速输液通道，快速输入平衡液或低分子右旋糖酐，如快速输液2000ml以上仍处于休克或血压不稳定者，用多巴胺、阿拉明等升压。开放性血管损伤的休克以低血容量休克为主，按需多少补多少的原则进行补液，其中快速输液比输液量本身更为重要。

    3.2 妥善有效的处理创伤部位

    (1)骨折的处理：四肢开放骨折，不管有否骨折端外露，在创口处均用无菌敷料覆盖后、包扎，再用夹板固定。如果发现现场有骨折碎块掉落，应捡起装入无菌袋内带回医院。发现有关节脱位，现场不必急于复位，可先用夹板临时固定，转送医院后再做处理。

    (2)四肢离断肢体：如完全离断，可将断面用无菌敷料包扎，再放入袋中送回医院，未完全离断者，用敷料包扎后再用夹板临时固定。

    (3)出血的处理：肘、膝关节以远出血伤口多可加压包扎止血。肘、膝关节以上用止血带止血做好标记写明时间，及时到医院进一步救治。

    3.3 正确处理肢体的异物寄留 伤后肢体多种异物存留经常可见，如刀具、棍棒、玻璃等，对病人既是生理上的恶性损伤，又是心理上的恶性刺激。伤者或他人易产生保护性反应而拔出异物，从而造成严重后果。院前急救必须做到严禁随意拔出异物，严禁调整异物方向。过长、过大异物如阻碍抢救及转运时，则进行切割。木材、棍棒等异物可在良好固定情况下用电锯切割。金属异物，则可用湿毛巾包裹异物，

    固定良好后，边洒冷水降温、边用氧焊切割，防止电击伤、热烧伤，防止震动加剧损伤。

    3.4 及时合理的搬动及转运搬运与转送是院前急救的重要组成部分和主要特点之一。在维持好呼吸、循环功能后妥善处理好伤区，适当的镇痛，镇静治疗，快速综合评估病情相对稳定后，尽快转送医院进一步救治。搬运及转送要求动作轻快，选择合适的搬运方式，保证伤肢的固定，受伤部位不被挤压、不负重、不悬空。医护人员在救护车上必须严密观察病情，特别是病人神志、生命体征变化、伤肢的出血及血供情况，并做好急救治疗记录，电话通知医院相关科室做好急救准备，杜绝院前急救“拉上就跑”的错误行为。