供稿：郑州仁济医院  急诊科  王世强

 

    近年来在我国，不论是城市医院，还是乡村的基层医院，急诊科是医疗纠纷的高发区，急救医师与患者及其家属有着越来越多的法律联系。对急救医师而言，作出正确诊断固然重要，但赢得患者的认同也是工作中重要的一环。急救医师必须在极短时间内面对这两项任务的挑战，并做出正确回应。在急诊科内患者往往经历着生命中较脆弱、无助的时刻，这不仅是所患疾病本身所致，还因为患者对突然发生的疾病缺乏思想准备，使患者及其家属充满了焦虑、不安，当患者及其家属觉察到急救医师心不在焉，他们有可能付诸法律。因此，急救医师应学习和掌握必要的技能，努力使医患双方对患者在急诊科就诊的经历均感到认同，从而避免可能涉及法律的医疗纠纷。

 

    一、院前急救过程中可能出现的医患纠纷

 

    1、常见的医疗纠纷隐患

 

    1．1 “120”电话接听不详

 

    接听时未详细询问伤病患者的详细地址、联络电话、主要病情、需急救人数和主要标志物、或因患者外地口音，未能分辨等等。

 

    1．2 服务不规范

 

    (1)“120”医护人员未按规定时问出诊，服务区域不明确或由未经注册的医师、护士单独出诊等引发医疗纠纷。

 

    (2)医务人员抢救技术欠娴熟；不能正确使用抢救器械；或所带急救器械不全，均会影响急救效果，导致纠纷。

 

    (3)救护车保养不到位，零件常出故障，或者油量不足，在转运途中因维修、加油，延长转运时间而耽误对患者的抢救。

 

    (4)救护车的设备、药品引发的医疗纠纷，如药品不全、过期、变质等，救护车设备未保持完好状态、设备不齐等。

 

    (5)出车速度慢。由于医务人员及司机急救意识不强，时间观念淡漠，或途中塞车等因素，未在预定时间内到达现场，延误抢救时机而导致的纠纷。

 

    1．3 出车抢救记录

 

    记录不及时，不详细，记录短缺、错记、涂改等均可造成医疗纠纷的隐患。

 

    1．4 医患沟通因素

 

    医护人员态度生硬，对某些问题解释不当，在转运过程中未向患者及家属交待途中可能出现的危险，如窒息、休克、血压剧降、呼吸心跳骤停等，造成患者及家属的不满而引发医疗纠纷。目前各地均已开通了“120”急救电话，并且实施“110”、“119”、“120”三警联动，对交通事故抢救中常会遇见的一些无法明确身份的“三无人员”(无姓名、无家属守护、无交费能力)，或自杀、酒醉等无家属的患者，若延误、拒接患者等都可能导致医疗纠纷。

 

    由此可见，医疗纠纷除因医疗质量造成外，有些因服务态度差、医患沟通不良而引发的。

 

    2 防范措施

 

    2．1 正确接听“120”电话

 

    接听电话时应态度和蔼使用普通话，避免使用地方方言造成对方误听，如为出诊电话，需问清并记录接电话时间，出诊时间，患者的病因、病情、人数、出诊地点，并交待患者或家属派人在标志明显的地点等候救护车及目前病情注意事项，如腰椎骨折者，应告诉患者卧硬板床，腰部勿弯曲，以免进一步加重损伤。“120”电话要随时保持畅通，随时接听，禁止用于与出诊、急救无关的事项来占用线路。

 

    2．2 应对风险，规范服务

 

    认真执行《120急救出诊制度》，规范服务区域，未经注册的医师、护士不能单独出诊，认真执行卫生管理法律、法规及诊疗护理常规。

 

    2．3 不断提高自身业务水平

 

    急救医护人员应加强业务学习，丰富自身的多学科知识，掌握各科常见疾病的抢救程序，全面掌握急救知识，尤其是急救5项技术，即有效的通气、止血、急扎、固定和搬运，加强自身业务学习，如“三基”知识的学习，加强专科理论知识及急救技能的训练与考核，将自己锻炼成多面手，从而有效地防止医疗纠纷的出现。急救时医护人员应镇定自若，有条不紊，避免惊慌，否则易造成患者家属对其不认同。护士在执行医嘱时，要正确、及时，执行口头医嘱，应重复一遍，核对无误后再执行，并督促医师及时补充书面医嘱，以免引发纠纷。

 

    2．4 加强救护车的设备、药品的管理和使用

 

    急诊科除配备有常规心肺复苏急救箱和常用多功能急救箱、急救包、急救药品外，还应增加有颅脑损伤急救箱、创伤专用急救箱、烧伤专用急救型救护车，救护车设备及医疗设备均应保持良好的应急状态，药品要准备齐全、充分、完好，这是避免发生医疗纠纷的重要措施。班班交接、定点放置，且要定人、定期检查医疗设备、药品有效期等，排除不放心隐患，确保医疗放心。

 

    2．5 加强内部管理，完善各种出车抢救记录加强岗位责任制，完善制约机制。

 

    出车抢救记录应认真、客观、真实、完整地记录，包括急救电话的接听时问、出诊时间、返回时问，患者的病情，院前急救过程及途中交待的注意事项。

 

    对于“三无”(无姓名、无家属守护、无交费能力)患者，我们在给予积极救治同时报告上级领导，并报告相关部门查证患者身份及联系家属，并认真做好医疗、护理记录。

 

    2．6 改善服务态度，提供优质服务

 

    使用文明用语，热情服务，礼貌待人，接待患者应注意沟通方式，掌握医患沟通技巧。在病情急、家属急躁情况下，要理解家属和患者，沉着稳重，避免言语不当造成不必要的纠纷。

 

    2．7 途中转运

 

    转运之前配合医师做好患者及家属的解释工作，交待途中可能出现的危险或并发症，让家属在协议书上签字。

 

    二、院内急救过程中可能出现的医患纠纷

 

    1、常见的医疗纠纷隐患

 

    (1)病人家属或病人本人对病情了解情况所引起的纠纷

 

    病人对病情的了解与医务人员提出的治疗方案不一致，当医务人员对病情经过详细检查后，提出治疗方案，告知病人或家属后，可能出现患方认为检查过多、治疗费用过高等等。

 

    (2)关于对病情进行相关检查问题所以前的纠纷

 

    特别是交通事故患者的检查，医务人员通常要进行全面细致的检查，除详细的体格检查外，要有相关的仪器检查，以保留证据。就可能出现费用问题方面的纠纷。

 

    (3)病情处理方面的纠纷

 

    医务人员对病情了解后提出的治疗方案与患者想象的治疗方案不一致时，就可能出现纠纷。如：当一个外伤患者治疗是，医务人员提出手术治疗是患者认为简单的包扎就可以，就可能引起纠纷。

 

    (4)对少儿患者重复检查引起的纠纷

 

       特别是少儿外伤患者，由于患者未成年，骨关节未完全长成，骨垢与骨折不好完全判断，需要过一段时间另行检查，以完成诊断。而患方就可能认为你是重复检查，就可能引起纠纷。

 

    2、防范措施

 

    （1）、接诊室内的交流技巧

 

    ①使患者了解所患疾病的诊断信息和诊疗计划。

 

    ②向患者介绍病情和目前的状态。

 

    ③请患者共同参与制定治疗方案，这样患者更能遵从亲身参与制定的治疗计划。

 

    ④在完成接诊后，如果患者要回家，要为其制定后续的治疗方案。

 

    患者在离开急诊科时是否已无不适。特别要注意：

 

    ①当患者亲自参与了他的诊疗并对诊断有相应的理解时，更能遵从已制定的出院治疗方案，而返回急诊科的可能性也相应减少。

 

    ②当诊断尚不明确时，必须使患者知道，如果症状持续或加重，立即复诊。这时，医生与患者的交流显得至关重要，必须让其知道，从急诊科回家并不意味着平安无事。

 

    2、文件书写技巧

 

    2.1.①详细记录患者主诉，认真考虑疾病的诊断。

 

    ②在搜集病史、查体过程中，注意搜集可以确定或排除诊断的证据。

 

    ③书写病历时，要记录特殊的既往病史和体格检查阳性体征，这些都有可能影响诊断。每个病例至少考虑10种鉴别诊断，这是锻炼急救医师不仅考虑常见病、多发病，而同时考虑可能威胁生命的疾病或一些少见病。

 

    2.2.记录患者的病情变化准确记录症状发生的时间点与变化十分重要，以便使会诊医生和其他急救医师可以了解患者病情的发展、演变过程。

 

    2.3.注意阅读病历的每一个部分，包括护士记录和会诊医师意见作为急救医师，你要为患者病历的每一部分负责。如患者告诉你的主诉是头痛，但是护士还记录了患者有胸痛，那么你应该进行核实，并在病历中注明。

 

    2.4.做任何有创的检查、治疗之前，要与患者签署书面的手术同意书

 

    ①参考医院相关部门制定的法律文件的适用范本。

 

    ②在手术同意书顶端应包括患者的姓名、日期。

 

    ③列出将要进行手术操作的要点。

 

    ④列出这项操作的危险性。

 

    ⑤在手术同意书的较后，至少应包括以下3个部分：患者的签名；与患者讨论这项操作风险/益处的医师的签名；在现场的第三者，较好是患者的护士、其他医师或司法公证人员。

 

    ⑥手术同意书必须包括经治医生与患者及其家属所探讨的进行此项操作所承担的风险和医师的建议。要向患者及其家属说明，没有任何一种操作是万无一失的。

 

    ⑦但完成有创检查/治疗时，要详细记录操作过程的技术细节、并发症。

 

    ⑧在某些特别紧急的情况下，无法取得患者或其家属的书面同意时，应从患者的较大利益着想，给予患者较恰当的治疗。

 

    2.5.医疗文件较重要的部分是对患者病情的评估和诊疗计划

 

    ①结合患者的主诉、病史和体格检查，记录你的“思维过程”(如：犯病人为老年男性，发作头痛，与以前的偏头痛很相似。没有发热或神经系统功能障碍的证据。不考虑感染、蛛网膜下隙出血或肿1)。

 

    ②写下你的诊疗计划(实验室检查，头部CT，治疗偏头痛的药物，如果好转，出院)。

 

    ③回顾诊疗计划：在完成所有检查和处理后，在患者病历的结尾，用一到两句进行简单的总结。如果患者出院回家，应在病历上写下后续的治疗方案。记录下你与患者讨论的诊断和治疗方案，并使他们知道在何种状况下应该回到急诊科复诊，或是在2天之内由社区医生进行随诊。

 

    3、常规评估

 

    常规评估即风险管理，至少包括：

 

    ①将风险管理融入到你的医疗实践中，参加学术报告或邀请客座教授一起讨论在急诊实践中的特殊病历。

 

    ②邀请法律部分或者在你医院中参与处理此类事件的相关部门参加讨论。

 

    ③用上面所提及的技巧，寻找你在急诊科里需要改进的地方(包括患者的需要、隐私权，护士的需要，医师的需要，通用的手书同意书，扩展的记录表格等等)。

 

    ④经常性的回顾患者病历，将每一个医师做过重要标记的内容加以总结。评价哪些做得好，哪些需要改进。对急救医师而言，进行交流和记录和做出正确诊断一样重要。

 

    ⑤获得患者的认同度。在患者离开急诊科的时候，请患者填写认同卡，或稍后将卡片邮寄给患者以咨询意见。